Inschrijfformulier

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patienten.

LET OP! Wij werken met een postcodegebied, dit i.v.m. huisvisites en spoedsituaties.

Wij nemen patiënten in het volgende postcodegebied aan:

1071      1054

1075      1058

1076      1059

1077

Bij vragen kunt u telefonisch contact opnemen.

Wij vragen u het formulier volledig in te vullen, uit te printen en neem het mee naar de praktijk om de inschrijving te voltooien. Vergeet niet uw verzekeringspasje.

Om u te registreren moeten alle velden worden ingevuld! Geef bij 'Nieuwe huisarts' aan bij welke arts(en) u ingeschreven wilt worden: Evenaar/Ajanaku of van der Neut. Gelieve bij opmerkingen uw UZOVI-code te vermelden, dit is een 4-cijferige code op uw verzekeringspas.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening